El tratamiento endovascular del ictus isquémico agudo permite recuperar el flujo cerebral en pocas horas, reduciendo significativamente las secuelas neurologicas. Los avances en dispositivos de trombectomía mecánica han transformado el pronostico de esta patología, considerada hasta hace pocos años de tratamiento limitado.
El paradigma del tratamiento del ictus
El ictus isquémico es la primera causa de discapacidad en adultos y la tercera causa de muerte en paises desarrollados. Cada minuto sin reperfusión supone la perdida de aproximadamente 1.9 millones de neuronas. La ventana terapéutica para fibrinolisis intravenosa es de 4.5 horas, mientras que la trombectomía mecánica puede extenderse hasta 24 horas en pacientes selecciónados con técnicas de imagen avanzada.
Dispositivos de trombectomía mecanica
Stent retrievers
Son la tecnología de referencia. Dispositivos cómo Solitaire, Trevo o EmboTrap son stents autoexpandibles que se despliegan dentro del trombo, lo capturan y se retraen junto con el. Las tasas de recanalizacion superan el 80% en grandes oclusiones de arterias intracraneales.
Catéteres de aspiracion
Los catéteres de gran lumen (Penumbra, AXS Vecta) aspiran directamente el trombo. La técnica ADAPT (A Direct Aspiration as First Pass Technique) ha demostrado eficacia comparable a los stent retrievers con menor coste y tiempo de procedimiento.
Técnicas combinadas
La combinacion de stent retriever con catéter de aspiracion (técnica Solumbra, ARTS) ofrece las mejores tasas de recanalizacion completa de primer paso (mTICI 2c-3 al primer intento).
Otros dispositivos neurovasculares
- Coils embolicos: tratamiento de aneurismás cerebrales
- Stents diversores de flujo: aneurismás complejos y de cuello ancho (Pipeline, Surpass)
- Onyx y materiales liquidos embolicos: malformaciónes arteriovenosas
- Microcatéteres y microguias: navegación intracraneal precisa
Organizacion asistencial: codigo ictus
El exito del tratamiento depende de la organizacion en red. El codigo ictus permite identificar precozmente a los candidatos a trombectomía y derivarlos rápidamente a centros con neurología intervenciónista. Los nuevos centros primarios usan stentectomia primaria sin tropas previa cuando la prueba de imagen confirma oclusion de gran vaso.
Resultados clínicos
Los ensayos pivotales (MR CLEAN, ESCAPE, SWIFT-PRIME, EXTEND-IA) demostraron que la trombectomía mecánica reduce la discapacidad a los 90 dias con un NNT (número necesario a tratar) de tan solo 2.6 pacientes, una de las cifras más espectaculares de la medicina moderna.